……………………….……………, dnia …………………………………
Wniosek o przyjęcie dziecka do oddziału przedszkolnego w Szkole Podstawowej w Pniówku
na rok szkolny 2024 / 2025
Dane osobowe dziecka
Imię/imiona i nazwisko
Pesel
Data i miejsce urodzenia
Płeć1
Seria i numer paszportu lub innego dokumentu potwierdzającego tożsamość ( w przypadku braku PESEL)
Jeśli dziecko nie jest obywatelem polskim kraj pochodzenia i status
Adres zamieszkania (województwo, powiat, gmina, miejscowość, numer domu, mieszkania) 2
Adres zameldowania (województwo, powiat, gmina, miejscowość, numer domu, mieszkania)
1 należy wypełnić, gdy dziecko nie posiada numeru pesel
(i) 2Art. 33 ust 3 ustawy z dnia 14 grudnia 2016 r. Prawo oświatowe wskazuje, że:
Dyrektorzy publicznych i niepublicznych przedszkoli i szkół podstawowych, w których zorganizowano oddziały przedszkolne, oraz nauczyciele prowadzący zajęcia w publicznych i niepublicznych innych formach wychowania przedszkolnego są obowiązani powiadomić dyrektora szkoły, w obwodzie której dziecko mieszka, o spełnianiu przez dziecko obowiązku, o którym mowa w art. 31 ust. 4, odpowiednio w przedszkolu, oddziale przedszkolnym w szkole podstawowej lub w innej formie wychowania przedszkolnego oraz o zmianach w tym zakresie.
Dane osobowe matki / opiekuna prawnego
Imię i nazwisko matki/opiekuna prawnego
Adres zamieszkania
Adres poczty elektronicznej
Numer telefonu
Dane osobowe ojca / opiekuna prawnego
Imię i nazwisko ojca/opiekuna prawnego
Adres zamieszkania (należy podać, jeśli jest inny niż adres dziecka)
Adres poczty elektronicznej ( należy podać jeżeli rodzic/opiekun prawny posiada )
Numer telefonu (należy podać, jeśli rodzic/ opiekun prawny posiada)
Pozostałe informacje, które według Państwa są istotne i powinny zostać przekazane w związku z uczęszczaniem dziecka do oddziału przedszkolnego np. dotyczące stanu zdrowia, stosowanej diety, rozwoju psychofizycznego dziecka (podanie danych jest dobrowolne)
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….………………
……………………………………………………………………………………………………………
Dziecko posiada opinię lub orzeczenie z poradni psychologiczno – pedagogicznej: TAK, NIE
Deklaruję liczbę godzin pobytu mojego dziecka w oddziale przedszkolnym:
Liczba deklarowanych godzin: ………………… dziennie,
od godz. ……………………………… do godz. …………………………………… (godziny bezpłatne – 8.00 – 13.00)
Deklaruję korzystanie przez moje dziecko z posiłków: TAK , NIE
KRYTERIA NABORU
I etap rekrutacji (kryteria ustawowe )
TAK
NIE
Wielodzietność rodziny kandydata (rodzina wychowująca troje i więcej dzieci) ……………………….
Niepełnosprawność kandydata; rodzaj niepełnosprawności
……………………………………………………………………………………………………………………
Niepełnosprawność jednego z rodziców kandydata
Niepełnosprawność obojga rodziców kandydata
Niepełnosprawność rodzeństwa kandydata
Samotne wychowywanie kandydata w rodzinie
Objęcie kandydata pieczą zastępczą
II etap rekrutacji (kryteria lokalne)
Dziecko, którego oboje rodzice (prawni opiekunowie), rodzic samotnie wychowujący, pracują, wykonują pracę na podstawie umowy cywilnoprawnej, uczą się w systemie stacjonarnym, prowadzą gospodarstwo rolne lub pozarolniczą działalność gospodarczą
Dziecko, którego rodzeństwo będzie kontynuowało edukację w tym przedszkolu lub w tej szkole podstawowej
Liczba zadeklarowanych godzin we wniosku ponad czas bezpłatnego nauczania, wychowania i opieki
Dziecko z rodziny objętej wsparciem asystenta rodziny lub nadzorem kuratorskim
Przyjmuję do wiadomości, że należy pisemnie potwierdzić wolę zapisu dziecka do oddziału przedszkolnego, do którego dziecko zostało zakwalifikowane.
Data wypełnienia wniosku ………………………………………………….
Czytelne podpisy rodziców/prawnych opiekunów:
Matka/ Opiekun prawny……………………………………………………………………..……………………
Ojciec/ Opiekun prawny……………………………….……………………………………………..………………
Data przyjęcia wniosku przez placówkę ……………………………………………………………….
Załącznik nr 1 do Wniosku o przyjęcie
dziecka do oddziału przedszkolnego.
.........................................................................
(imię nazwisko rodzica/opiekuna)
..............................................................................
(adres)
.............................................................................
OŚWIADCZENIE
Świadom/a odpowiedzialności karnej1 za złożenie fałszywego oświadczenia, oświadczam, że:
□ 1. Dziecko........................................................ wchodzi w skład rodziny, w której wychowuje się
troje lub więcej dzieci.
□ 2.Wychowuję samotnie dziecko ..........................................................,
3. Oświadczam, że jestem zatrudniona na podstawie umowy o pracę / wykonuję pracę na podstawie umowy cywilnoprawnej / uczę się w systemie stacjonarnym / prowadzę gospodarstwo rolne / prowadzę pozarolniczą działalność gospodarczą2 -dotyczy matki/prawnego opiekuna
Oświadczam, że jestem zatrudniony na podstawie umowy o pracę / wykonuję pracę na podstawie umowy cywilnoprawnej / uczę się w systemie stacjonarnym / prowadzę gospodarstwo rolne / prowadzę pozarolniczą działalność gospodarczą2 -dotyczy ojca/prawnego opiekuna
□ 4. Oświadczam, że rodzeństwo kandydata będzie kontynuowało edukację w tym przedszkolu lub w tej szkole.
□ 4. Oświadczam, że rodzina objęta jest asystentem rodziny lub nadzorem kuratorskim.
……………........................................................... ......................................................................
(miejscowość, data) (podpis/podpisy rodziców/prawnych opiekunów )
1Zgodnie z art. 150ust.6ustawy z dnia 14 grudnia2016 r. Prawo oświatowe(tekst jedn. Dz. U. z 2021r. poz. 1082 ze zm.)
2Należy podkreślić właściwe
Załącznik Nr 2 do Wniosku o przyjęcie
dziecka do oddziału przedszkolnego.
Informacja o przetwarzaniu danych osobowych na podstawie rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016 /679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólnego rozporządzenia o ochronie danych),Dz. U.UE.L. 2016. 119.1 (dalej: RODO))
Informujemy, że:
Administratorem danych osobowych przetwarzanych w ramach procesu rekrutacji są przedszkola/oddziału przedszkolnego jest Dyrektor Szkoły Podstawowej wskazanej we wniosku o przyjęcie dziecka do przedszkola /oddziału przedszkolnego.
Kontakt z inspektorem ochrony danych u każdego Administratora - w każdej placówce - możliwy jest przy użyciu danych kontaktowych placówki; należy pamiętać, iż powyższe dane służą wyłącznie do kontaktów sprawach związanych bezpośrednio przetwarzaniem danych osobowych, a inspektor ochrony danych nie posiadanie udziela informacji dotyczących przebiegu procesu rekrutacji, w szczególności informacji o ofercie placówki, statusie wniosku, punktacji, kryteriach i wynikach rekrutacji.
1) Dane osobowe kandydatów oraz rodziców lub opiekunów prawnych kandydatów będą przetwarzane w celu przeprowadzenia postępowania rekrutacyjnego, o którym mowa w art. art. 130 ust 1 ustawy Prawo oświatowe (Dz. U. z 2019 r. poz. 1148 ze zm.) na podstawie art. 6 ust. 1 lit. c oraz art. 9 ust. 2 lit. g RODO.
2) Odbiorcą danych osobowych zawartych we wniosku może być: organ prowadzący w zakresie zapewnienia miejsca realizacji wychowania przedszkolnego, organy administracji publicznej uprawnione do uzyskania takich informacji na podstawie przepisów prawa.
3) Dane będą przechowywane przez okres wskazany w art. 160 ustawy Prawo oświatowe, z którego wynika, że dane osobowe kandydatów zgromadzone w celach postępowania rekrutacyjnego oraz dokumentacja postępowania rekrutacyjnego są przechowywane niedużej niż do końca okresu, w którym dziecko korzysta z wychowania przedszkolnego w danym publicznym przedszkolu, oddziale przedszkolnym w publicznej szkole podstawowej lub publicznej innej formie wychowania przedszkolnego, zaś dane osobowe kandydatów nieprzyjętych gromadzone w celach postępowania rekrutacyjnego są przechowywane w przedszkolu lub w szkole, przez okres roku, chyba, że na rozstrzygnięcie dyrektora przedszkola, lub szkoły została wniesiona skarga do sądu administracyjnego i postępowanie nie zostało zakończone prawomocnym wyrokiem.
4) Rodzicom lub opiekunom prawnym przysługuje prawo dostępu do danych osobowych dotyczących ich dziecka (kandydata), żądania ich sprostowania lub usunięcia. Wniesienie żądania usunięcia danych jest równoznaczne z rezygnacją z udziału w procesie rekrutacji. Ponadto rodzicom lub opiekunom prawnym przysługuje prawo do żądania ograniczenia przetwarzania w przypadkach określonych art.18 RODO.
5) W ramach prowadzenia procesu rekrutacji dane nie są przetwarzane na postawie art. 6 ust. 1 lit. e) lub f) RODO zatem prawo do wniesienia sprzeciwu na podstawie art. 21 RODO nie przysługuje. Podobnie ze względu na fakt, iż jedyną podstawą prawną przetwarzania danych w procesie naboru jest art. 6 ust. 1 lit. c) RODO nie przysługuje prawo do przenoszenia danych na podstawie art. 20 RODO.
6) W trakcie przetwarzania danych na potrzeby procesu rekrutacji nie dochodzi do wyłącznie z automatyzowanego podejmowania decyzji ani do profilowania, o których mowa w art. 22 ust. 1 i 4 RODO. Oznacza to, że żadne decyzje dotyczące przyjęcia do przedszkola/szkoły nie zapadają automatycznie oraz że nie buduje się żadnych profili kandydatów.
7) Rodzicom lub opiekunom prawnym kandydata, jeżeli twierdzą, że przetwarzanie danych w procesie rekrutacji narusza obowiązujące przepisy prawa, przysługuje prawo wniesienia skargi do organu nadzorczego, zgodnie z art. 77 RODO. W Polsce organem nadzorczym jest Prezes Urzędu Ochrony Danych Osobowych (adres siedziby: ul. Stawki 2, 00-193 Warszawa),z tym, że prawo wniesienia skargi dotyczy wyłącznie zgodności z prawem przetwarzania danych osobowych, nie dotyczy zaś przebiegu procesu rekrutacji, dla którego ścieżkę odwoławczą przewidują przepisy Prawa oświatowego.
8) Podanie danych zawartych w niniejszym wniosku i dołączonych dokumentach nie jest obowiązkowe, jednak jest warunkiem umożliwiającym udział w postępowaniu rekrutacyjnym do przedszkola/szkoły oraz umożliwiającym korzystanie z uprawnień wynikających z kryteriów rekrutacji. Oznacza to, że podanie danych zawartych we wniosku jest konieczne do uczestniczenia w procesie rekrutacji do przedszkola/szkoły ,natomiast podanie danych(w tym dołączenie stosownych dokumentów) potwierdzających spełnianie poszczególnych kryteriów obowiązujących w rekrutacji jest konieczne, aby móc korzystać z tych kryteriów.
…....................................................................................................(miejscowość i data)
..................................................................................................... (podpis matki lub opiekuna prawnego)
…………………………………………………….............................................. (podpis ojca lub opiekuna prawnego)