•                                              

                                                                                                                                                             ……………………….……………, dnia …………………………………

         

        Wniosek o przyjęcie dziecka do oddziału przedszkolnego    w Szkole Podstawowej w Pniówku

        na rok szkolny 2024 / 2025

        Dane osobowe dziecka

        Imię/imiona  i nazwisko

         

         

        Pesel

         

         

        Data i miejsce urodzenia

         

         

        Płeć1

         

         

        Seria i numer paszportu lub innego dokumentu potwierdzającego tożsamość ( w przypadku braku PESEL) 

         

        Jeśli dziecko nie jest obywatelem polskim kraj pochodzenia i status

         

        Adres zamieszkania (województwo, powiat, gmina, miejscowość, numer domu, mieszkania) 2

         

         

         

         

         

        Adres zameldowania (województwo, powiat, gmina, miejscowość, numer domu, mieszkania)

         

         

         

        1 należy wypełnić, gdy dziecko nie posiada numeru pesel

        (i)            2Art. 33 ust 3  ustawy z dnia 14 grudnia 2016 r. Prawo oświatowe  wskazuje, że:  

        Dyrektorzy publicznych i niepublicznych przedszkoli i szkół podstawowych, w których zorganizowano oddziały przedszkolne, oraz nauczyciele prowadzący zajęcia                       w publicznych i niepublicznych innych formach wychowania przedszkolnego  są obowiązani powiadomić dyrektora szkoły, w obwodzie której dziecko  mieszka, o spełnianiu przez dziecko obowiązku,  o którym mowa w art. 31 ust. 4, odpowiednio w przedszkolu,   oddziale przedszkolnym w szkole podstawowej lub  w innej formie wychowania przedszkolnego oraz o zmianach w tym zakresie.

        Dane osobowe matki / opiekuna prawnego

        Imię i nazwisko matki/opiekuna prawnego

         

        Adres zamieszkania

         

        Adres poczty elektronicznej

         

        Numer telefonu

         

         

        Dane osobowe ojca / opiekuna prawnego

        Imię i nazwisko ojca/opiekuna prawnego

         

        Adres zamieszkania (należy podać, jeśli jest inny niż adres dziecka)

         

        Adres poczty elektronicznej ( należy podać jeżeli rodzic/opiekun prawny posiada )

         

        Numer telefonu (należy podać, jeśli rodzic/ opiekun prawny posiada)

         

        Pozostałe informacje, które według Państwa są istotne i powinny zostać przekazane w związku  z uczęszczaniem dziecka do oddziału przedszkolnego np. dotyczące stanu zdrowia, stosowanej diety, rozwoju psychofizycznego dziecka (podanie danych jest dobrowolne)

        ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….………………

        ……………………………………………………………………………………………………………

         

        Dziecko posiada opinię lub orzeczenie z poradni psychologiczno – pedagogicznej:     TAK,            NIE

        Deklaruję liczbę godzin pobytu mojego dziecka w oddziale przedszkolnym:

         Liczba deklarowanych godzin: ………………… dziennie,  

        od godz.  ……………………………… do godz. ……………………………………      (godziny bezpłatne – 8.00 – 13.00)

         Deklaruję korzystanie przez moje dziecko z posiłków:    TAK ,       NIE

         

        KRYTERIA  NABORU

        I etap rekrutacji (kryteria ustawowe )

         

        TAK

        NIE

        Wielodzietność rodziny kandydata (rodzina wychowująca troje i więcej dzieci) ……………………….

         

         

         

        Niepełnosprawność kandydata;  rodzaj niepełnosprawności

         

        ……………………………………………………………………………………………………………………

         

         

         

        Niepełnosprawność jednego z rodziców kandydata

         

         

         

        Niepełnosprawność obojga rodziców kandydata

         

         

         

        Niepełnosprawność rodzeństwa kandydata

         

         

         

        Samotne wychowywanie kandydata w rodzinie

         

         

         

        Objęcie kandydata pieczą zastępczą

         

         

         

        II etap rekrutacji (kryteria lokalne)

         

         

        Dziecko, którego  oboje rodzice (prawni opiekunowie), rodzic  samotnie wychowujący, pracują, wykonują pracę na podstawie umowy cywilnoprawnej, uczą się w systemie stacjonarnym,  prowadzą gospodarstwo rolne lub  pozarolniczą działalność gospodarczą

         

         

        Dziecko, którego  rodzeństwo będzie kontynuowało edukację w tym  przedszkolu lub w tej szkole  podstawowej

         

         

        Liczba  zadeklarowanych godzin we wniosku  ponad czas bezpłatnego nauczania, wychowania i  opieki

         

         

        Dziecko z rodziny  objętej wsparciem asystenta rodziny lub  nadzorem kuratorskim

         

         

         

        Przyjmuję do wiadomości, że należy pisemnie potwierdzić wolę zapisu dziecka do oddziału przedszkolnego,  do którego dziecko zostało zakwalifikowane.

         

        Data wypełnienia wniosku ………………………………………………….

        Czytelne podpisy rodziców/prawnych opiekunów:

        Matka/ Opiekun prawny……………………………………………………………………..……………………

        Ojciec/ Opiekun prawny……………………………….……………………………………………..………………

        Data przyjęcia wniosku przez placówkę ……………………………………………………………….

         

         

        Załącznik nr 1 do Wniosku o przyjęcie

        dziecka do oddziału przedszkolnego.

         

        .........................................................................

        (imię nazwisko rodzica/opiekuna)

        ..............................................................................

        (adres)

        .............................................................................

         

         

        OŚWIADCZENIE

         

        Świadom/a odpowiedzialności karnej1 za złożenie fałszywego oświadczenia, oświadczam, że:

            1Dziecko........................................................ wchodzi w skład rodziny, w której wychowuje się

        troje lub więcej dzieci.

        2.Wychowuję samotnie dziecko ..........................................................,

        3. Oświadczam, że jestem zatrudniona na  podstawie umowy o pracę / wykonuję pracę na podstawie umowy cywilnoprawnej / uczę się w systemie stacjonarnym / prowadzę gospodarstwo rolne / prowadzę pozarolniczą działalność gospodarczą-dotyczy matki/prawnego opiekuna

                Oświadczam, że jestem zatrudniony na podstawie umowy o pracę / wykonuję pracę na podstawie umowy cywilnoprawnej / uczę się w systemie stacjonarnym / prowadzę gospodarstwo rolne / prowadzę pozarolniczą działalność gospodarczą-dotyczy ojca/prawnego opiekuna

            4. Oświadczam, że rodzeństwo kandydata będzie kontynuowało edukację w tym przedszkolu  lub  w tej szkole.

           4. Oświadczam, że rodzina objęta jest asystentem rodziny lub nadzorem kuratorskim.

         

         

         

         

         

        ……………...........................................................     ......................................................................

                                                                                (miejscowość, data)                                                  (podpis/podpisy rodziców/prawnych opiekunów )                                                                                                 

         

         

        1Zgodnie z art. 150ust.6ustawy z dnia 14 grudnia2016 r. Prawo oświatowe(tekst jedn. Dz. U. z 2021r. poz. 1082 ze zm.)

        2Należy podkreślić właściwe

         

         

        Załącznik Nr 2 do Wniosku o przyjęcie

        dziecka do oddziału przedszkolnego.

         

        Informacja o przetwarzaniu danych osobowych na podstawie rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016 /679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólnego rozporządzenia o ochronie danych),Dz. U.UE.L. 2016. 119.1 (dalej: RODO))

        Informujemy, że:

        Administratorem danych osobowych przetwarzanych w ramach procesu rekrutacji są przedszkola/oddziału przedszkolnego jest Dyrektor Szkoły Podstawowej wskazanej we wniosku o przyjęcie dziecka do przedszkola /oddziału przedszkolnego.

        Kontakt z inspektorem ochrony danych u każdego Administratora - w każdej placówce - możliwy jest przy użyciu danych kontaktowych placówki; należy pamiętać, iż powyższe dane służą wyłącznie do kontaktów sprawach związanych bezpośrednio przetwarzaniem danych osobowych, a inspektor ochrony danych nie posiadanie udziela informacji dotyczących przebiegu procesu rekrutacji, w szczególności informacji o ofercie placówki, statusie wniosku, punktacji, kryteriach i wynikach rekrutacji.

        1)       Dane osobowe kandydatów oraz rodziców lub opiekunów prawnych kandydatów będą przetwarzane w celu przeprowadzenia postępowania rekrutacyjnego, o którym mowa w art. art. 130 ust 1 ustawy Prawo oświatowe (Dz. U. z 2019 r. poz. 1148 ze zm.) na podstawie art. 6 ust. 1 lit. c oraz art. 9 ust.               2  lit. g RODO.

        2)       Odbiorcą danych osobowych zawartych we wniosku może być: organ prowadzący w zakresie zapewnienia miejsca realizacji wychowania przedszkolnego, organy administracji publicznej uprawnione do uzyskania takich informacji na podstawie przepisów prawa.

        3)       Dane będą przechowywane przez okres wskazany w art. 160 ustawy Prawo oświatowe, z którego wynika, że dane  osobowe kandydatów zgromadzone w celach postępowania rekrutacyjnego oraz dokumentacja postępowania rekrutacyjnego są przechowywane niedużej niż do końca okresu,                             w którym dziecko korzysta z  wychowania przedszkolnego w danym publicznym przedszkolu, oddziale przedszkolnym w publicznej szkole podstawowej lub publicznej innej formie wychowania przedszkolnego, zaś dane osobowe kandydatów nieprzyjętych gromadzone  w celach postępowania rekrutacyjnego są przechowywane  w przedszkolu lub w szkole, przez okres roku, chyba, że na rozstrzygnięcie dyrektora przedszkola, lub szkoły została wniesiona skarga do sądu administracyjnego i postępowanie nie zostało zakończone prawomocnym wyrokiem.

        4)       Rodzicom lub opiekunom prawnym przysługuje prawo dostępu do danych osobowych dotyczących ich dziecka (kandydata), żądania ich sprostowania lub usunięcia. Wniesienie żądania usunięcia danych jest równoznaczne z rezygnacją z udziału w procesie rekrutacji. Ponadto rodzicom lub opiekunom prawnym przysługuje prawo do żądania ograniczenia przetwarzania w przypadkach określonych art.18 RODO.

        5)       W ramach prowadzenia procesu rekrutacji dane nie są przetwarzane na postawie art. 6 ust. 1 lit. e) lub f) RODO zatem prawo do wniesienia sprzeciwu na podstawie art. 21 RODO nie przysługuje. Podobnie ze względu na fakt, iż jedyną podstawą prawną przetwarzania danych w procesie naboru jest art. 6 ust. 1 lit. c) RODO nie przysługuje prawo do przenoszenia danych na podstawie  art. 20 RODO.

        6)       W trakcie przetwarzania danych na potrzeby procesu rekrutacji nie dochodzi do wyłącznie   z automatyzowanego podejmowania decyzji ani do profilowania, o których mowa w art. 22 ust. 1 i 4 RODO. Oznacza to, że żadne  decyzje dotyczące przyjęcia do przedszkola/szkoły nie zapadają automatycznie oraz że nie buduje się żadnych profili kandydatów.

        7)       Rodzicom lub opiekunom prawnym kandydata, jeżeli twierdzą, że przetwarzanie danych w procesie rekrutacji narusza obowiązujące przepisy prawa, przysługuje prawo wniesienia skargi do organu nadzorczego, zgodnie z art. 77 RODO. W Polsce organem nadzorczym jest Prezes Urzędu Ochrony Danych Osobowych (adres siedziby: ul. Stawki 2, 00-193 Warszawa),z tym, że prawo wniesienia skargi dotyczy wyłącznie zgodności z prawem przetwarzania danych osobowych, nie dotyczy zaś przebiegu procesu rekrutacji, dla którego ścieżkę odwoławczą przewidują przepisy Prawa oświatowego.

        8)       Podanie danych zawartych w niniejszym wniosku i dołączonych dokumentach nie jest obowiązkowe, jednak jest warunkiem umożliwiającym udział w postępowaniu rekrutacyjnym do przedszkola/szkoły oraz umożliwiającym korzystanie z uprawnień wynikających z kryteriów rekrutacji. Oznacza to, że podanie danych zawartych we wniosku jest konieczne do uczestniczenia w procesie rekrutacji do przedszkola/szkoły ,natomiast podanie danych(w tym dołączenie stosownych dokumentów) potwierdzających spełnianie poszczególnych kryteriów obowiązujących w rekrutacji jest konieczne, aby móc korzystać z tych kryteriów.

         

         

        …....................................................................................................(miejscowość i data)                          

         

        ..................................................................................................... (podpis matki lub opiekuna prawnego) 

         

        …………………………………………………….............................................. (podpis ojca lub opiekuna prawnego)